Krankenversicherungsrecht

Leistungsumfang Gesetzliche Krankenversicherung:

 

Grundsätzlich wird der Leistungsumfang der Gesetzlichen Krankenversicherung durch die vom Gemeinsamen Bundesausschuss beschlossenen Richtlinien bestimmt. Im Regelfall werden also die Leistungen durch die als untergesetzlichen Normen des Gemeinsamen Bundesausschusses anerkannten Richtlinien definiert.

Im Rahmen ihres Zulassungsbereichs besteht Anspruch auf Versorgung mit Arzneimitteln, wenn diese nicht durch Gesetz, durch Rechtsverordnung oder durch eine Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses ausgeschlossen ist. Ausgeschlossen wurden bisher inbesondere nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel und Arzneimittel mit geringem therapeutischen Nutzen. Einzelheiten finden sich in der Arzneimittelrichtlinie. Eine Ausnahme wurde für Arzneimitteln in klinischen Studien geschaffen. Dort besteht ein Anspruch auf Versorgung mit zugelassenen Arzneimitteln außerhalb ihres Anwendungsbereichs. Handelt es sich um ein von den Richtlinien ausgeschlossenes Arzneimittel und liegt auch keine klinische Studie vor, wird es schwierig.

 

Nikolaus-Beschluss des Bundesverfasungsgerichts

 

In Einzelfällen haben jedoch die Sozialgerichte auch weitergehende Leistungsrechte anerkannt. Nach einer Grundsatzentscheidung des Bundesverfassungsgerichts vom 6.12.2005 (sogenannter Nikolaus-Beschluss) besteht jedoch dann ein Anspruch auf Leistungsübernahme von nicht anerkannten Behandlungsmethoden, wenn es sich um eine lebensbedrohliche ooder schwerwiegende Erkrankung handelt, für die es keine dem allgemeinen Standard entsprechende Behandlungsmethode gibt und eine nicht ganz fern liegende Aussicht auf Heilung besteht. Das wurde mit dem Grundrecht auf Leben und einer entsprechenden Schutzpflicht des Staates begründet.

 

Rechtssprechung des Bundessozialgerichts:

 

Das Bundessozialgericht hat diese Rechtsprechung in der Weise weiterentwickelt, dass ein Anspruch auf Behandlung mit nicht anerkannten Methoden und Arzneimitteln dann bestehen kann, wenn eine notstandsähnliche Situation vorliegt. Ein Behandlungs außerhalb des zugelassenen Anwendungsbereichts (Off-Label-Use) von Arzneimitteln kommt nur in Betracht, wenn es

1. um die Behandlung einer schwerwiegenden (lebensbedrohlichen oder die Lebensqualität auf Dauer nachhaltig beeinträchtigenden) Erkrankung geht
2. keine andere Therapie verfügbar ist
3. aufgrund der Datenlage die begründete Aussicht besteht, dass mit dem betreffenden Präparat ein Behandlungserfolg (kurativ oder palliativ) erzielt werden kann.

 

Private Krankenversicherung:

 

In der Privaten Krankenversicherung werden nach den Musterbedingungen alle medizinisch notwendigen Heilbehandlungen übernommen. Das medizinisch Notwendige wird jedoch anders definiert als in der Gesetzlichen Krankenversicherung. Eine medizinisch notwendige Behandlung wird dann angenommen, wenn nach den objektiven medizinischen Befunden und Erkenntnissen im Zeitpunkt der Behandlung die Vornahme der ärztlichen Behandlung vertretbar war. Vertretbar ist sie, wenn sie sowohl in begründeter und nachvollziehbarer wie wissenschaftlich fundierter Vorgehensweise das zugrunde liegende Leiden diagnostisch erfasst und eine ihm adäquate, geeignete Therapie anwendet. Eine Beschränkung auf die in der Gesetzlichen Krankenversicherung anerkannten Methoden und Heilmittel findet nur im Basistarif statt. Ansonsten ist in der privaten Vollversicherung die Erstattungsfähigkeit nicht  wie bei der Gesetlichen Krankenversicherung auf evidenzbasierte Methoden höchster Evidenzstufen beschränkt, sondern es reicht auch ein einfacher Wirksamkeitsnachweis (z. B. durch die Zulassung als Arzneimittel). Neuartige Methoden dürfen nicht mit der Begründung abgelehnt werden, ihr Nutzen sei noch nicht durch Langzeiterfahrungen erwiesen. Insbesondere bei Erkrankungen, für die wissenschaftlich anerkannte Standardmethoden nicht zur Verfügung stehen, dürfen keine überzogenen Anforderungen gestellt werden. Alternative Methoden sind nicht generell ausgeschlossen, deren Wirksamkeit muss aber wissenschaftlich anerkannt sein. So wurden vom Landgericht Berlin z.B. schon Mistel- und Thymuspräparate, aber auch die Protonentherapie als vertretbare Behandlungsmethode bei Krebs anerkannt. Ob ein Anspruch auf Einzelzimmer bzw. Zweibettzimmer besteht, richtet sich nach dem jeweiligen Tarif bzw. den jeweiligen Bedingungen des Versicherungsvertrags. Wurde im Krankenhaus Chefarztbehandlung vereinbart, darf nur im Falle der Verhinderung ein vorher benannter Vertreter des Chefarztes die Operation durchführen.

Wichtiges Urteil

Protonentherapie in besonderen Fällen erstattungsfähig

 

Nach dem Landgericht Berlin kann eine private Krankenversicherung in Ausnahmefällen auch zur Kostenübernahme einer Protonentherapie verpflichtet sein. Dies gelte, wenn es sich um eine lebensbedrohliche Erkrankung handelt und andere Therapiemethoden wie z.B. Chemotherapie mit weitaus höheren Risiken, insbesondere ein Schädigung des gesunden Gewebes verbunden ist.

 

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