Aufrechnung einer privaten Krankenversicherung mit rückständigen Beiträgen

Im konkreten Fall war der Patient im Notlagentarif versichert, aber mit den Beitragszahlungen im Rückstand. Hier entschied der Bundesgerichtshof, dass die Versicherung die Ansprüche auf Kostenerstattung des Versicherten zurückweisen kann, soweit er mit Beiträgen im Rückstand ist.

Bundesgerichtshof: Urteil vom 5.12.2018 - VI ZR 81/18

Persönliche Leistungserbringung durch den Chefarzt

Im dem Gericht vorliegenden Fall lag zwar eine Chefarztbehandlung vor. Allerdings hat der Chefarzt nicht selbst operiert, sondern die Funktion des Anästhesisten übernommen. Zwar war in der Wahlleistungsvereinbarung vorgesehen, dass im Falle einer Verhinderung des Chefarzt ein namentliche benannten Vertreter, die Operation durchführen könne. Das Gericht stellte jedoch fest, dass kein zulässiger Vertretungsfall gegeben wäre. Da der Chefarzt ja bei der Operation dabei war, war er eben gerade nicht verhindert. Gebühren für eine Chefarztbehandlung seien daher nicht entstanden.

OLG Hamm, Urteil vom 15.12.2017, Az.: 26 U 74/17
 

Kosten für künstliche Befruchtung in der PKV auch bei nicht verheirateten Partner erstattungsfähig
 

Eine organisch bedingte Unfruchtbarkeit ist eine Krankheit im Sinne der privaten Krankenversicherungsbedingungen. Eine Beschränkung auf verheiratete Partner in den Versicherungsbedingungen ist willkürlich und daher unwirksam. Allerdings kann die Krankenversicherung die Kostenerstattung auf drei Behandlungszyklen beschränken.

OLG Karlsruhe, Urteil vom 13.10.2017 - 12 U 107/17
 

Haarverlust bei Männern keine Krankheit

Das Bundessozialgericht hat klargestellt, dass weder ein Haarverlust noch eine Kahlköpfigkeit bei Männern eine Krankheit im Sinne des Leistungsrechtes der Gesetzlichen Krankenversicherung ist. Krankheit im Sinne von § 27 Abs. 1 SGB V definiert die Rechtsprechung als abweichenden Körper- und Geisteszustand, der ärztlicher Behandlung bedarf.  Es handle sich nicht um regelwidrigen Zustand, weil der Haarverlust die Mehrzahl aller Männer trifft. Die unterschiedliche Behandlung von Frauen und Männern stelle keinen Verstoß gegen den Gleichbehandlungsgrundsatz nach Art. 3 GG dar, weil Kahlköpfigkeit bei Frauen eine entstellende Wirkung zukomme, bei älteren Männern sei dies jedoch normal.  Anders könne dies jedoch bei Kahlköpfigkeit von jüngeren Männern sein. 

Bundessozialgericht, Urteil vom 22.04.2015 - Az. B3 KR 3/14 R

Kostenübernahme für Protonentherapie

Bei einer lebensbedrohlichen Erkrankung kann eine private Krankenversicherung gezwungen sein, die Kosten einer Protonentherapie  einschließlich der Übernachtungskosten in einem Gästehaus zu übernehmen. Konkret ging es für die Therapie eines Prostatatumors um 44.179,47 € Behandlungskosten sowie 31 Übernachtungen zum Preis von insgesamt 3.580,50 €. Nach Angaben des behandelnden Arztes ist die Protonentherapie besser geeignet, seine Tumorerkrankung zu behandeln, da bei Durchführung einer üblichen Strahlentherapie eine extrem hohe Gefahr einer Schädigung der Aorta und der Blasenwand bestehe. Die Protonentherapie sei auch einer Chemotherapie überlegen, weil letztere die am meisten belastende Behandlungsmethode ist. Grundsätzlich besteht zwar im Rahmen einer privaten Krankenversicherung nur die Möglichkeit bei der Verweigerung der Kostenübernahme die Therapie durchzuführen und danach die Forderung einzuklagen. Anders ist dies jedoch bei einer akuten Existenzgefährdung. Das Gericht erließ ausnahmsweise vorab eine einstweilige Anordnung, weil der Antragssteller glaubhaft geltend machen konnte, dass seine umgehende Behandlung für ihn überlebenswichtig ist. Es war hier ausnahmsweise der Erlass einer einstweiligen Anordnung zulässig, weil der Antragssteller den von der Klinik geforderten Kostenvorschuss nicht bezahlen kann. Da sich die einzige Einrichtung in Deutschland nicht in der Nähe des Klägers, sondern in München befindet, sind auch die Übernachtungs- und Verpflegungskosten von der privaten Krankenversicherung zu übernehmen.

LG Berlin, Urteil vom 12.06.2013 - 23 O 184/13, rechtskräftig

Angemessenheit der Vergütung für Einbettzimmer

In der privaten Krankenversicherung werden Kosten für die Unterbringung im Einbettzimmer übernommen, soweit sie angemessen sind. Angemessen sind nach einem Urteil des LG Itzehoe, Entgelte die der Gemeinsamen Empfehlung der Deutschen Krankenhausgesellschaft und des Verbands der privaten Krankenversicherung entsprechen. Das Urteil ist noch nicht rechtskräftig, da Berufung eingelegt wurde.

LG Itzehoe, Urteil vom 22.08.2012, Az.: 6 O 6/12

Persönliche Leistungserbringung durch psychiatrischen Wahlarzt

Chefarztbehandlung bedeutet es, dass der Chefarzt durch sein eigenes Tätigwerden der wahlärztlichen Behandlung sein persönliches Gepräge gibt. Dies ist nicht erfüllt, wenn eine Chefarzt in der Psychiatrie lediglich die täglichen Teamsitzungen supervidiert. Dadurch wird die Behandlung nicht zur Chefarztbehandlung und kann auch nicht als solche abgerechnet werden.

OLG Oldenburg, Urteil vom 14.12.2011 - Az.: 5 U 183/11

Gerichtsstand bei Honorarklage des Krankenhauses

Bei einem Krankenhausaufnahmevertrag gibt es einen einheitlichen Leistungsort an dem sowohl die medizinische Leistung zu erbringen ist als auch die Vergütung zu bezahlen ist. Damit ist der zuständige Gerichtsstand der Ort des Krankenhauses.

BGH Urteil vom 08.12.2011 - Az.: III ZR 114/11